车接车送、赠米面油，背后竟藏着骗保陷阱
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，这笔钱的安全，直接关系到每一个人的切身利益。2026年4月1日起，国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，为基金监管提供了操作性更强的法律依据。
1200亿元的警示
近5年来，各级医保部门共追回医保资金约1200亿元。这个数字背后，是医保基金监管面临的严峻挑战。国家医保局副局长黄华波坦言，医保支付方式改革、长期护理保险制度推进等带来了新的监管课题，执法实践中面临的问题和困难也有待解决。
此次施行的细则共5章46条，从基金使用、监督管理、法律责任等方面作出细化规定，是对2021年5月《医疗保障基金使用监督管理条例》的进一步完善。
此次细则重点打击两大类骗保行为，给监管“难点”划出了清晰的红线。
第一类是以“车接车送、减免费用、购药赠送米面油”等方式进行骗保。细则明确，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。对于参保人而言，若明知他人实施骗保行为，仍参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，也可按欺诈骗保予以处罚。
第二类是倒卖药品、非法买卖“回流药”问题。细则对“回流药”乱象作出清晰界定：参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可认定为转卖药品行为。对于长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的药贩子，也可以认定以欺诈骗保为目的。
值得关注的是，药品追溯码已被明确可以作为医保部门执法取证的依据，为打击“回流药”提供了技术支撑。
新支付方式下的监管难题
随着DRG/DIP医保支付方式改革的深化，一些新的违规手段也浮出水面。针对高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，细则明确了基金损失的认定、基金损失时点的认定以及基金损失的计算方法。
所谓“高编高套”，指的是医疗机构通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式，将病情“升级”以获得更高医保支付的行为。细则的出台，让这类行为的认定和处罚有了更明确的法律依据。
在处罚方面，细则坚持宽严相济，杜绝“一刀切”，明确了轻微不罚的适用标准、首违慎罚的处理方式。对于初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。
与此同时，智能监管体系正在织密基金安全的“防护网”。近5年来，智能监管已挽回医保基金损失95亿元。国家医保局构建了医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管三道防线，形成了梯次拦截违法违规行为的协同效应。
目前，所有定点医药机构都可以免费接入国家医保局发布的智能监管规则及知识点，推动风险前置防控。2025年起实施的“驾照式记分”管理，已对一批违法违规人员予以记分，暂停或终止医保支付资格3558人次。
4月1日起，这部新规正式生效，意味着医保基金监管进入了更精细化、更智能化的新阶段。对广大群众而言，守护好自己的医保凭证，不为小利所诱，既是对自己负责，也是对全社会的“看病钱”“救命钱”负责。